ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΗ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ

Παλινδρόμηση μετά από χειρουργείο παχυσαρκίας-Γαστρικός Δακτύλιος: 

Η λαπαροσκοπική τοποθέτηση γαστρικού δακτυλίου υπήρξε στο παρελθόν η πιο δημοφιλής επέμβαση απώλειας βάρους. Ο λόγος είναι η απλότητα, το χαμηλό κόστους, και η πολύ χαμηλή πιθανότητα πρώιμων επιπλοκών της επέμβασης. Πλέον εφαρμόζεται πολύ πιο σπάνια αφού έχει αποδειχθεί ότι έχει υψηλά ποσοστά όψιμων επιπλοκών. 25-35% των δακτυλίων  αφαιρούνται στα πρώτα 2 χρόνια από την τοποθέτηση τους λόγω προβλημάτων, ανάμεσα στα οποία είναι και η παλινδρόμηση.

Η εμφάνιση Παλινδρόμηση μετά από Χειρουργείο Παχυσαρκίας γαστρικού δακτυλίου, συνήθως οφείλεται σε καθαρά μηχανική πίεση. Προκαλείται είτε από τον ίδιο τον δακτύλιο ή από τον ουλώδη ιστό που δημιουργείται γύρω του. Ο γαστρικός δακτύλιος τοποθετείται ακριβώς κάτω από την καρδιοοισοφαγική συμβολή (ΚΟΣ). Λειτουργεί μέσω καθυστέρησης της κένωσης του οισοφάγου και του τμήματος του στομάχου αμέσως κάτω από την ΚΟΣ. Υπερπλήρωση του αεροθαλάμου, ή ανάπτυξη πολύ έντονου ουλώδους ιστού, μπορούν να οδηγήσουν σε στάση περιεχομένων εντός του οισοφάγου. Το αποτέλεσμα είναι να εμφανίζονται συμπτώματα παλινδρόμησης ή/και οισοφαγίτιδα.

Τα συμπτώματα είναι πιο έντονα όσο πιο φουσκωμένος είναι ο δακτύλιος, και συνήθως βελτιώνονται μετά από κένωση του αεροθαλάμου. Πιο σπάνια τα συμπτώματα οφείλονται σε προϋπάρχουσα μικρή διαφραγματοκήλη. Αυτή μπορεί με την πάροδο του χρόνου και υπό την επίδραση του δακτυλίου, να αυξηθεί σε μέγεθος.

Θεραπεία:

Συνήθως η αντιμετώπιση είναι φαρμακευτική, σε συνδυασμό με ξεφούσκωμα του δακτυλίου. Το τελευταίο μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση βάρους και υποτροπή των συμπτωμάτων. Έτσι ο πάσχοντας μπαίνει σε έναν φαύλο κύκλο συνεχών συμπτωμάτων παλινδρόμησης. Επιμονή των συμπτωμάτων μπορεί να υποδηλώνει την ύπαρξη επιπλοκών από το δακτύλιο ή την ανάπτυξη μικρής διαφραγματοκήλης.

Εφόσον τα συμπτώματα δε βελτιωθούν με τα συνήθη μέτρα, γίνεται διερεύνηση με γαστροσκόπηση και βαριούχο γεύμα. Αν υπάρχει υπόνοια επιπλοκών, μπορεί να είναι απαραίτητη η χειρουργική αντιμετώπιση με Λαπαροσκοπική Αφαίρεση Δακτυλίου Παχυσαρκίας. Αυτη συνήθως είναι και η οριστική λύση του προβλήματος. 

Παλινδρόμηση μετά από  χειρουργείο παχυσαρκίας-Επιμήκης Γαστρεκτομή (Γαστρικό Μανίκι ή Sleeve):

Η Λαπαροσκοπική Επιμήκης (Sleeve) γαστρεκτομή, ή Γαστρικό Μανίκι είναι η πιο διαδεδομένη επέμβαση απώλειας βάρους. Είναι τεχνικά απλή, με πολύ χαμηλή πιθανότητα επιπλοκών και υψηλή αποτελεσματικότητα. Η απώλεια βάρους φτάνει γύρω στο 20-30% του συνολικού σωματικού βάρους.

Άτομα με προηγούμενη επέμβαση επιμήκους γαστρεκτομής αναπτύσσουν συμπτώματα Παλινδρόμηση μετά από Χειρουργείο Παχυσαρκίας  σε ποσοστό 25-30%. Αυτός είναι ο λόγος που το γαστρικό μανίκι έχει χαρακτηριστεί “παλινδρομησιογόνος” (refluxogenic) επέμβαση. Οι μηχανισμοί που έχουν προταθεί για την ανάπτυξη παλινδρόμησης είναι πολλοί. Από προϋπάρχουσα μικρή διαφραγματοκήλη με επακόλουθο αύξηση του μεγέθους, διαταραχή της κινητικότητας οισοφάγου και  στομάχου, μέχρι διαταραχή του σφιγκτηριακού μηχανισμού του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα.

Θεραπεία:

Η αντιμετώπιση εξαρτάται από την αιτιολογία και την ανταπόκριση στα φάρμακα. Λαμβάνονται υπόψη ο Δείκτης Μάζας Σώματος και η πιθανή επαναπρόσληψη βάρους μετά την επέμβαση. Η δυνατότητα διενέργειας της κλασικής επέμβασης Λαπαροσκοπικής Θολοπλαστικής δεν υπάρχει σ αυτά τα άτομα. Ο θόλος του στομάχου έχει αφαιρεθεί στο αρχικό χειρουργείο.

Για άτομα που παρά την απώλεια βάρους παραμένουν παχύσαρκα, ή που ξαναπήραν βάρος μετά την αρχική απώλεια, η ιδανική επέμβαση είναι η μετατροπή της επέμβασης σε γαστρική παράκαμψη. (Sleeve to Bypass). Η γαστρική παράκαμψη είναι κατά βάση μια αντιπαλινδρομική επέμβαση. Κατευθύνει γαστρικά υγρά και χολή μακρίά από τον κατώτερο οισοφάγο, και αντιμετωπίζει ταυτόχρονα το αυξημένο βάρος που αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα για εμφάνιση παλινδρόμησης. Η επέμβαση είναι περίπλοκη, αλλά ασφαλής εφόσον γίνεται από εξειδικευμένους χειρουργούς.

Για άτομα που διατηρούν χαμηλό βάρος, ή για άτομα που δεν επιθυμούν να υποβληθούν σε γαστρική παράκαμψη, και εφόσον έχουν μικρή δοαφραγματοκήλη κάτω των 2 εκατοστών, υπάρχει η δυνατότητα διενέργειας είτε της ενδοσκοπικής επέμβασης Stretta, ή της Λαπαροσκοπικής Επέμβασης Linx. Και οι δυο τεχνικές είναι ελάχιστα επεμβατικές, πολύ ασφαλείς, με άριστα μακροχρόνια αποτελέσματα. Ειδικά όσον αφορά τη Stretta η επέμβαση μπορεί να επαναληφθεί αν αυτό κριθεί απαραίτητο. Επειδή δεν είναι χειρουργική επέμβαση, δε δυσχεραίνει τη διενέργεια άλλης χειρουργικής επέμβασης στο μέλλον. 

Γαστρική Παράκαμψη Μιας Αναστόμωσης (Μίνι Bypass):

Το Μίνι Γαστρικό Bypass ή Γαστρική Παράκαμψη Μιας Αναστόμωσης είναι μια παραλλαγή του Γαστρικού Bypass. Είναι τεχνικά πιό απλή επέμβαση με ίδια αποτελέσματα με το κλασικό Γαστρικό Bypass. Όμως η παγκόσμια κοινότητα χειρουργικής παχυσαρκίας και μεταβολικής χειρουργικής παραμένει επιφυλακτική. Η διάδοση του Μίνι Bypass έχει οδηγήσει σε αύξηση την παλινδρόμηση μετά από χειρουργείο παχυσαρκίας.

Ανατομικά το Μίνι Bypass ανακατευθύνει τη ροή χολής δια του στομάχου. Σε άτομα με προυπάρχουσα γαστροισοφαγική παλινδρόμηση αυτό μπορεί να προκαλέσει πολύ έντονα συμπτώματα αλκαλικής οισοφαγίτιδας που είναι δύσκολο να αντιμετωπιστεί. Επιπλέον, η παλινδρόμηση χολής φαίνεται να παίζει πολύ σημαντικό ρόλο στην πρόκληση Οισοφάγου Barrett που είναι προκαρκινική κατάσταση. 

Θεραπεία:

Λόγω της ανησυχίας για παλινδρόμηση χολής και πρόκληση αλκαλικής οισοφαγίτιδας. το Μίνι Bypass αντενδείκνυται σε άτομα με σοβαρά συμπτώματα παλινδρόμησης και οισοφαγίτιδα. Πολλά άτομα δυστυχώς αναπτύσσουν συμπτώματα αφού έχουν υποβληθεί σε γαστρική παράκαμψη μιας αναστόμωσης. Σε μια τέτοια περίπτωση, η μόνη θεραπεία είναι η διενέργεια λαπαροσκοπικής επέμβασης για μετατροπή σε κλασικό Roux en Y Bypass. Η επέμβαση μπορεί να είναι αρκετά πολύπλοκη και πρέπει να γίνεται από έμπειρους χειρουργούς. Όπως και στην περίπτωση της επιμήκους γαστρεκτομής, εφόσον δεν υπάρχει μεγάλη διαφραγματοκήλη άνω των 2 εκατοστών, υπάρχει η δυνατότητα διενέργειας επέμβασης Stretta. Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να εφαρμοστεί επίσης και η επέμβαση Linx. 

Γαστρική Παράκαμψη (Γαστρικό Bypass):

Η κλασική επέμβαση γαστρικής παράκαμψης κατά Roux en Υ συνοδεύεται από πολύ χαμηλά ποσοστά μετεγχειρητικής ΓΟΠ. Θεωρείται η επέμβαση εκλογής για την αντιμετώπιση της παλινδρόμησης σε παχύσαρκους.  Όμως τα τελευταία χρόνια κερδίζει έδαφος το Mini Bypass, μια σχετικά απλούστερη μέθοδος. Η εμφάνιση ΓΟΠ είναι εξαιρετικά σπάνια.

Θεραπεία:

Η εμφάνιση συμπτωμάτων γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης σε άτομο που έχει υποβληθεί σε γαστρικό bypass υποδηλώνει σοβαρότατο πρόβλημα λειτουργικότητας του σφιγκτηριακού μηχανισμού. Μπορεί επίσης να υποδηλώνει επιπλοκές και προβλήματα από την προηγούμενη χειρουγική επέμβαση. Η απλούστερη λύση, εφόσον η φαρμακευτική θεραπεία δεν αρκεί, είναι η ιενέργειας επέμβασης Stretta, αν δεν υπάρχει μεγάλη διαφραγματοκήλη άνω των 2 εκατοστών. Σε αντίθετη περίπτωση ο ασθενής πρέπει να υποβληθεί σε πολύπλοκη χειρουργική επέμβαση, πιθανώς και με τη χρήση επέμβασης Linx.