Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση (ΓΟΠ)

Κατώτερος Οισοφαγικός Σφιγκτήρας και Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση (ΓΟΠ)

Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση

Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ) είναι μια σχετικά συχνή κατάσταση που εμφανίζεται στο 10-20% του γενικού πληθυσμού. Λόγω αύξησης των ποσοστών παχυσαρκίας και άλλων επιβαρυντικών παραγόντων το ποσοστό αυτό τείνει να αυξηθεί. Οφείλεται συνήθως σε διαφραγματοκήλη, ή  σε λειτουργική ανεπάρκεια του σφιγκτήρα μεταξύ στομάχου και οισοφάγου. Η δυσλειτουργία του σφιγκτηριακού μηχανισμού έχει ως αποτέλεσμα την παθολογική εισροή διαβρωτικών γαστρικών υγρών στον οισοφάγο.

Το αποτέλεσμα είναι η ανάπτυξη των τυπικών συμπτωμάτων. Πόνος στο στήθος που συχνά συγχέεται με έμφραγμα, καούρα, και σε πιο σοβαρές περιπτώσεις βαριά οισοφαγίτιδα με εξέλκωση και στένωση του οισοφάγου.
Αν δεν θεραπευτεί σωστά η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, χρόνια φλεγμονή του οισοφάγου μπορεί να οδηγήσει σε Οισοφάγο Barrett και Καρκίνο Οισοφάγου.

Συμπτώματα Γαστροοισοφαγικής Παλινδρόμησης:

Τυπικά εμφανίζεται πόνος ή καούρα πίσω από το στέρνο. Σε περίπτωση παλινδρόμησης μεγάλου όγκου γαστρικού περιεχομένου εμφανίζονται οι λεγόμενες εξωοισοφαγικές εκδηλώσεις. Μπορεί να υπάρχει βήχας, βραχνάδα, εμφάνιση ή επιδείνωση άσθματος. Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση μεγάλου όγκου γαστρικού περιεχομένου οδηγεί σε εμετούς, αναγωγές και καταστροφή του σμάλτου των δοντιών. Η λαρυγγοφαρυγγική παλινδρόμηση ή σιωπηλή παλινδρόμηση αποτελείται από συνδυασμό εξωοισοφαγικών εκδηλώσεων από το ανώτερο γαστρεντερικό.

Διάγνωση Γαστροοισοφαγικής Παλινδρόμησης:

Εξέταση εκλογής των συμπτωμάτων ΓΟΠ είναι η Γαστροσκόπηση. Επιτρέπει την ανεύρεση οισοφαγίτιδας και τη διάγνωση διαφραγματοκήλης που μπορεί να αποτελεί το αίτιο της παλινδρόμησης. Βοηθάει στον αποκλεισμό άλλων πιο ανησυχητικών παθήσεων, και τη λήψη βιοψιών. Οι τελευταίες μπορούν να επιβεβαιώσουν οισοφαγίτιδα και να αποκλείσουν ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα.

Στη συνέχεια γίνεται Οισοφαγογράφημα και Βαριούχο γεύμα, μια ακτινολογική εξέταση με κατάποση ακτινοσκιερής ουσίας. Επιτρέπει την εκτίμηση της κινητικότητας του οισοφάγου και του στομάχου.

Η πιο εξειδικευμένη εξέταση για τη διάγνωση της ΓΟΠ είναι η pH-μετρία, που επιτρέπει την ακριβή μέτρηση της οξύτητας του κατώτερου οισοφάγου. Υπάρχει η κλασική 24ωρη μέθοδος, η 24ωρη εμπεδησιομετρία που μετράει και αλκαλική παλινδρόμηση, και η ασύρματη κάψουλα Bravo 96 ωρών. Η τελευταία είναι η καλύτερα ανεκτή από τους ασθενείς, καθώς οι άλλες δυο προϋποθέτουν τοποθέτηση καθετήρα μέτρησης από τη μύτη για 24 ώρες.

Ταυτόχρονα με την pH-μετρία συνήθως γίνεται και μανομετρία, για την πιο ακριβή εκτίμηση των πιέσεων και της κινητικότητας του οισοφάγου.

Αλλαγή τρόπου ζωής:

Πολλές φορές τα συμπτώματα της Γαστροοισοφαγικής Παλινδρόμησης αντιμετωπίζονται μόνο με αλλαγή τρόπου ζωής. Η απώλεια βάρους σε υπέρβαρους ασθενείς, συμβάλλει πάρα πολύ στη μείωση των επεισοδίων παλινδρόμησης και των συμπτωμάτων. Απώλεια της τάξης των 10 κιλών μειώνει κατά 30 με 40% την πιθανότητα υποτροπής των συμπτωμάτων.

Κλίση στρώματος:

Άλλες εύκολες αλλαγές είναι η κατάκλιση σε ήπια κλίση, ώστε η βαρύτητα να εμποδίζει τα γαστρικά υγρά από το να παλινδρομήσουν στον οισοφάγο. Τα μαξιλάρια βοηθούν αλλά μπορεί να μετακινηθούν κατά τη διάρκεια της νύχτας. Μπορεί κάποιος να προμηθευτεί ειδικά μαξιλάρια-σφήνες. Εναλλακτικά μπορεί να βάλει στηρίγματα, είτε κάτω από το στρώμα, ή κάτω από τα πόδια του κρεβατιού στην πλευρά της κεφαλής. Ανύψωση του κεφαλαριού κατά 30 εκατοστά είναι συνήθως αρκετή για την αντιμετώπιση των νυχτερινών συμπτωμάτων της ΓΟΠ.

Τροφές που επιδεινώνουν την παλινδρόμηση:

Καλό είναι να αποφεύγουμε την κατάκλιση για τουλάχιστον 2-3 ώρες μετά από γεύμα, καθώς το γεμάτο στομάχι είναι πιο πιθανό να προκαλέσει παλινδρόμηση. Το ίδιο ισχύει για αεριούχα ποτά και μπύρα, που απελευθερώνουν αέριο στο στομάχι, προκαλώντας διάταση και χαλάρωση του σφιγκτήρα. Κόκκινο κρασί, σοκολάτα και γενικά οι τροφές που περιέχουν πολλά φλαβινοειδή χαλαρώνουν απευθείας τον σφιγκτήρα. Το τσιγάρο και ο καφές καλό είναι να μειώνονται εφόσον χειροτερεύουν τα συμπτώματα.

Όσον αφορά τις τροφές που επιδεινώνουν την Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση, υπάρχουν μεγάλες διαφορές ανάμεσα σε διάφορους ανθρώπους. Οι τροφές που συνήθως προκαλούν παλινδρόμηση είναι τα καρυκεύματα, τα λιπαρά η ντομάτα και τα εσπεριδοειδή, ενώ τα γαλακτοκομικά βελτιώνουν τα συμπτώματα λόγω εξουδετέρωσης του οξέος. Υπάρχουν όμως ασθενείς που αναφέρουν συμπτώματα μετά από τροφές όπως μήλο, αχλάδι, ή και με γαλακτοκομικά.

Αντί λοιπόν να αποφεύγονται όλες οι τροφές που μπορεί να προκαλέσουν ΓΟΠ, είναι προτιμότερο να αποφεύγουμε τις τροφές που ξέρουμε ότι προκαλούν συμπτώματα. Αν δεν είναι ξεκάθαρο ποιες τροφές τα προκαλούν, βοηθάει να τηρήσουμε ημερολόγιο διατροφής και συμπτωμάτων, που τις περισσότερες φορές αποκαλύπτει τις τροφές ή τους συνδυασμούς τροφών που προκαλούν το πρόβλημα.

Φαρμακευτική θεραπεία:

Υπάρχουν διαφορετικές κατηγορίες φαρμάκων. Ξεκινάμε από τα πιο απλά, τα οποία επαρκούν στις περισσότερες περιπτώσεις, και εφόσον δεν αντιμετωπίζονται τα συμπτώματα, προχωράμε στα πιο εξελιγμενα:

Αντιόξινα:

Τα πιο απλά φάρμακα είναι τα αντιόξινα. Δρουν με καθαρά χημικό τρόπο στον αυλό του οισοφάγου και του στομάχου, εξουδετερώνοντας το οξύ που παράγεται μαζί με τα υπόλοιπα γαστρικά υγρά. Υπάρχουν πολλά διαφορετικά σκευάσματα όπως Gaviscon, Riopan, Maalox, Calciform, Titralac, καθώς και το πιο γνωστό απ’ όλα, το Γάλα Μαγνησίας.  Όλα δρουν με παρόμοιο τρόπο, αν και μπορεί να έχουν διαφορετική αποτελεσματικότητα σε διαφορετικά άτομα. Μπορεί να προκαλέσουν διάρροια ή δυσκοιλιότητα, αλλά γενικά οι επιπλοκές τους είναι σπάνιες.

Προστατευτικά του βλεννογόνου:

Υπάρχει μόνο ένα φάρμακο σ’ αυτή την οικογένεια, η σουκραλφάτη, και το σκεύασμα που την περιέχει λέγεται Peptonorm. Η σουκραλφάτη αντιδρά με τα οξέα του οισοφάγου, του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου, και παίρνει μια ζελατινώδη υφή. Μ’ αυτό τον τρόπο καλύπτει εσωτερικά και προστατεύει τον βλεννογόνο, μη επιτρέποντας στο οξύ να έρθει σε επαφή με το τοίχωμα του οισοφάγου, και να προκαλέσει φλεγμονή και συμπτώματα Γαστροοισοφαγικής Παλινδρόμησης.

Φάρμακα που καταστέλλουν την παραγωγή οξέος (αντιεκκριτικά):

Οι λεγόμενοι Αναστολείς Αντλιών Πρωτονίων (Proton Pump Inhibitors-PPIs), δρουν πάνω στα κύτταρα του στομάχου. Όπως δηλώνει το όνομά τους, αναστέλλουν την λειτουργία των αντλιών της μεμβράνης, που εκκρίνουν ιόντα υδρογόνου στον αυλό του στομάχου. Με πιο απλά λόγια, τα γαστρικά υγρά παράγονται κανονικά αλλά περιέχουν λίγο ή καθόλου οξύ. Τα πιο γνωστά φάρμακα αυτής της κατηγορίας είναι το Losec (Ομεπραζόλη), Laprazol (Λανσοπραζολη), Nexium (Εσομεπραζόλη), Controloc (Παντοπραζόλη) και Pariet (Ραμπεπραζόλη), ενώ κυκλοφορούν πολλά άλλα σκευάσματα με διαφορετικό όνομα και την ίδια ακριβώς δραστική ουσία. Στις περισσότερες περιπτώσεις Γαστροοισοφαγικής Παλινδρόμησης, τα συμπτώματα εξαφανίζονται με θεραπεία 2 μηνών. Μπορεί να χρειαστεί να επαναληφθεί στο μέλλον εφόσον δεν υποτροπιάσουν. Λιγότερο συχνά είναι απαραίτητη η τακτική ως και καθημερινή λήψη αυτών των φαρμάκων.

Η χρόνια αγωγή με PPIs είναι σε γενικές γραμμές ασφαλής αλλά μπορεί να υπάρξουν κάποια προβλήματα. Παρόλο που όλα τα φάρμακα της οικογένειας έχουν παρόμοια σύσταση και ίδια δράση, δεν είναι σπάνιο ασθενής που δεν ανακουφίζονται με ένα από αυτά, να θεραπεύονται με κάποιο άλλο. Έχουν κάποιες παρενέργειες όπως πονοκεφάλους, πόνους στα οστά, και διαταραχές απορρόφησης σιδήρου και ασβεστίου. Η χρόνια χρήση τους έχει επίσης ενοχοποιηθεί για πρόκληση γεροντικής άνοιας, αλλά κάτι τέτοιο δεν αποδείχτηκε σε μεγάλες μελέτες, χωρίς όμως και να μπορεί να αποκλειστεί.

Ενδοσκοπική θεραπεία για Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση:

Η εξέλιξη της επεμβατικής γαστρεντερολογίας έχει οδηγήσει στην ανάπτυξη τεχνικών αντιμετώπισης της ΓΟΠ χωρίς χειρουργείο. Οι περισσότερες εμπίπτουν στην κατηγορία της Διαστοματικής Θολοπλαστικής. Προσπαθούν δηλαδή να αναπαράγουν το αποτέλεσμα της λαπαροσκοπικής θολοπλαστικής, με τη χρήση των ενδοσκοπικών συσκευών Esophyx και Muse. Αντίθετα η επέμβαση Stretta στοχεύει στην ενίσχυση του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα χωρίς αλλαγή της ανατομίας. Εφαρμόζονται σε ασθενείς με μικρή διαφραγματοκήλη, κάτω των 2 εκατοστών. Τα αποτελέσματα τους ποικίλλουν. Η επέμβαση Stretta ως λιγότερο επεμβατική, και αρκετά πιο “φυσιολογική”, είναι σαφώς πιο δημοφιλής από τις άλλες δυο.

Οι θεραπείες Αντιπαλινδρομικής Εκτομής Βλεννογόνου (ARMS) και Αντιπαλινδρομικής Κατάλυσης Βλεννογόνου (ARMA) είναι πολλά υποσχόμενες. Βρίσκονται όμως ακόμα υπό διερεύνηση και δεν έχουν γίνει μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες ασφάλειας και αποτελεσματικότητας. Επί του παρόντος εφαρμόζονται μόνο στα πλαίσια ερευνητικών πρωτοκόλλων, σε μεγ΄λα κέντρα, και για πολύ μικρές διαφραγματοκήλες.

Χειρουργική Θεραπεία για Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση:

40% των ασθενών με παλινδρόμηση εξακολουθούν να έχουν συμπτώματα παρά τη θεραπεία. Η χειρουργική αντιμετώπιση της ΓΟΠ είναι μια δοκιμασμένη αποτελεσματική και αξιόπιστη θεραπεία σ’ αυτές τις περιπτώσεις. Με την ανάπτυξη της λαπαροσκοπικής και ρομποτικής χειρουργικής η αντιπαλινδρομική χειρουργική έχει εξελιχθεί σε μια πολύ ασφαλή και σχετικά ανώδυνη μέθοδο. Οδηγεί σε πλήρη ίαση από τη νόσο, με ελάχιστες επιπλοκές. Όλες οι μελέτες δείχνουν σαφή βελτίωση της ποιότητας ζωής σε ασθενείς που επιλέγουν το χειρουργείο, σε σχέση με τη χρόνια φαρμακευτική αγωγή.

Υπάρχουν 2 κατηγορίες χειρουργικών επεμβάσεων Γαστροοισοφαγικής Παλινδρόμησης. Η επέμβαση Linx χρησιμοποιεί ένα δακτύλιο από μαγνητικά σφαιρίδια για να ενισχύσει εξωτερικά τον κατώτερο οισοφαγικό σφιγκτήρα. Στη Λαπαροσκοπική Θολοπλαστική χρησιμοποιείται μέρος του στομάχου για εξωτερική ενίσχυση του οισοφάγου. Και στις 2 περιπτώσεις απαιτείται νοσηλεία 24 ωρών μόνο, και ο ασθενής επιστρέφει σύντομα στην εργασία και στις ασχολίες του ακολουθώντας ειδική διατροφή για μερικές εβδομάδες. Παχύσαρκοι ασθενείς με Δείκτη Μάζας Σώματος άνω του 35, έχουν απόλυτη ένδειξη για Λαπαροσκοπική Γαστρική Παράκαμψη αντί της Θολοπλαστικής.