Διαφραγματοκήλη-Παραοισοφαγοκήλη, Ανατομικοί Τύποι

Διαφραγματοκήλη-Παραοισοφαγοκήλη, Ανατομικοί τύποι

Διαφραγματοκήλη και Παραοισοφαγοκήλη

Η συχνότερη αιτία Γαστροοισοφαγικής Παλινδρόμησης είναι μια διαφραγματοκήλη, που αν μεγαλώσει πολύ λέγεται παραοισοφαγοκήλη.  Από άποψη ανατομίας, το διάφραγμα έχει κάποιες οπές, από τις οποίες περνούν από την κοιλιά στο θώρακα σημαντικές ανατομικές δομές, όπως ο οισοφάγος, η αορτή και η κάτω κοίλη φλέβα. Το σημείο από το οποίο περνάει ο οισοφάγος λέγεται οισοφαγικό τρήμα, και είναι τόσο φαρδύ όσο χρειάζεται για να μπορεί να διατείνεται ο οισοφάγος όταν περνάει τροφή.

Όταν υπάρχει διαφραγματοκήλη,  το οισοφαγικό τρήμα του διαφράγματος διευρύνεται. Επιτρέπει έτσι τη μετατόπιση της βαλβίδας μεταξύ του οισοφάγου του στομάχου, μαζί με μέρος του στομάχου. Σε ακραίες περιπτώσεις αναπτύσσεται παραοισοφαγοκήλη, με μεγάλο τμήμα ή ολόκληρο το στομάχι να μετακινείται εντός του θώρακα. Αυτό συμβαίνει αν τα συμπτώματα είναι πολύ ήπια και οι ασθενείς δεν απευθύνονται στον ειδικό για πάρα πολλά χρόνια. Ακολουθεί σταδιακή αύξηση του μεγέθους της διαφραγματοκήλης, σπάνια ακόμα και μετατόπιση άλλων οργάνων προς των θώρακα. (παχύ έντερο, πάγκρεας, σπλήνας κτλ., στις πιο σοβαρές περιπτώσεις.)

Οι διαφραγματοκήλες και παραοισοφαγοκήλες κατατάσσονται σε 4 τύπους ανάλογα με την ανατομία.

-Tύπου Ι. Απλή ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη.

-Τύπου II. Κατ επολίσθηση διαφραγματοκήλη.

-Τύπου III. Μεικτού τύπου με στοιχεία και από τις δυο παραπάνω κατηγορίες

-Τύπου IV. Πολύ μεγάλη παραοισοφαγοκήλη, πιθανώς και με παρουσία και άλλων οργάνων εντός της θωρακικής κοιλότητας

Συμπτώματα Διαφραγματοκήλης:

Η διαφραγματοκήλη συνήθως εκδηλώνεται με παλινδρόμηση οξέος (acid reflux) ή όγκου (volume reflux). Η παλινδρόμηση μεγάλου όγκου γαστρικού περιεχομένου προκαλεί αναγωγές ή εμετούς. Μια παραοισοφαγοκήλη μπορεί να είναι είναι εντελώς ασυμπτωματική. Εφόσον υπάρχουν συμπτώματα, εξαρτώνται από τον τύπο, το μέγεθος της παραοισοφαγοκήλης, καθώς και την επάρκεια του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα. Τα πιο συχνά συμπτώματα προκαλούνται από την παλινδρόμηση οξέος.

Mεγαλύτερες παραοισοφαγοκήλες δίνουν συμπτώματα λόγω παλινδρόμησης όγκου, όπως εμετοί και αναγωγές. Μπορεί να υπάρχει απώλεια βάρους και αίσθημα πλήρωσης του στομάχου μετά από μικρό γεύμα. Τέτοια συμπτώματα πρέπει να διερευνούνται επειγόντως για αποκλεισμό κακοήθειας. Οι συνεχείς παλινδρομήσεις ειδικά κατά τη διάρκεια της νύχτας οδηγούν σε επανειλημμένες εισροφήσεις γαστρικών περιεχομένων στο αναπνευστικό. Συνεχείς εισροφήσεις έχουν σαν αποτέλεσμα αναπνευστικές λοιμώξεις και επιδείνωση της αναπνευστικής λειτουργίες. Πολλοί ασθενείς εμφανίζουν άσθμα με προοδευτική επιδείνωση.

Η πιο επικίνδυνη επιπλοκή της παραοισοφαγοκήλης είναι η συστροφή στομάχου. Εκδηλώνεται με έντονο πόνο και εμέτους. Μπορεί να οδηγήσει σε νέκρωση στομάχου που κάνει απαραίτητη την άμεση χειρουργική επέμβαση. Επειδή οι ασθενείς με παραοισοφαγοκήλη είναι συνήθως προχωρημένης ηλικίας, τέτοιες επιπλοκές είναι επικίνδυνες ως και θανατηφόρες. Αυτός είναι και ο λόγος που μεγάλες διαφραγματοκήλες, ειδικά αν προκαλούν συμπτώματα, πρέπει να διορθώνονται με προγραμματισμένη επέμβαση.

Διάγνωση:

Η αρχική διάγνωση γίνεται με γαστροσκόπηση, η οποία πρέπει να γίνεται σύντομα με την έναρξη των συμπτωμάτων, για αποκλεισμό κακοήθων παθήσεων. Για  καλύτερη εκτίμηση της ανατομίας και προεγχειρητικό σχεδιασμό είναι απαραίτητη η διενέργεια Αξονικής Τομογραφίας Θώρακος και Κοιλιάς. Βοηθά επίσης στον αποκλεισμό άλλων παθήσεων.

Βοηθητική εξέταση είναι και το Οισοφαγογράφημα-Βαριούχο γεύμα. Δίνει πληροφορίες για τη λειτουργία οισοφάγου και στομάχου, αλλά και για το μήκος του οισοφάγου. Το τελευταίο είναι ιδιαίτερα σημαντικό, καθώς οι μεγάλες χρόνιες διαφραγματοκήλες οδηγούν σε βράχυνση του οισοφάγου. Ο βραχυοισοφάγος δυσχεραίνει την πλήρη ανατομική αποκατάσταση κατά τη διάρκεια του χειρουργείου. Καθιστά απαραίτητη τη διενέργεια εναλλακτικών τεχνικών, όπως τεχνικών επιμήκυνσης του οισοφάγου, ή εναλλακτικά μη ανατομική αποκατάσταση, με γαστροπηξία.

Θεραπεία:

Η αντιμετώπιση της παραοισοφαγοκήλης εξαρτάται από τα συμπτώματα, την πιθανότητα επιπλοκών και τη φυσική κατάσταση του ασθενούς. Ένας ηλικιωμένος με επιβαρυμένη φυσική κατάσταση και καθόλου συμπτώματα, δε χρειάζεται να υποβληθεί σε χειρουργική αποκατάσταση ακόμα και σε περίπτωση παραοισοφαγοκήλης τύπου IV. Ήπια συμπτώματα παλινδρόμησης, η πολύ σπάνια επεισόδια θωρακικού άλγους και εμέτων μπορούν επίσης ν αντιμετωπιστούν συντηρητικά, ειδικά σε ηλικιωμένους ασθενείς. Από την άλλη, η ύπαρξη επικίνδυνων συμπτωμάτων, ο κίνδυνος συστροφής στομάχου και άλλων σοβαρών επιπλοκών, καθώς και η αύξηση του μεγέθους της παραοισοφαγοκήλης σε διαδοχικές γαστροσκοπήσεις δίνουν την ένδειξη για χειρουργική αντιμετώπιση.

Ο τύπος της χειρουργικής αντιμετώπισης εξαρτάται από την κατάσταση του ασθενούς. Σε γενικές γραμμές προσπαθούμε πάντα, αφού ανατάξουμε τα περιεχόμενα της διαφραγματοκήλης στην κοιλιά, να εκτελέσουμε κανονική θολοπλαστική. Η τεχνική 360 μοιρών κατά Nissen επιτρέπει να μειωθούν οι πιθανότητες υποτροπής. Σε πολύ μεγάλα χάσματα του διαφράγματος χρησιμοποιούμε πλέγμα για ενίσχυση της αποκατάστασης. Αν το μήκος του οισοφάγου είναι πολύ βραχύ για να γίνει σωστά η επέμβαση μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε πολύ εξειδικευμένες τεχνικές επιμήκυνσης του οισοφάγου. (Γαστροπλασυική Collis).

Γαστροπηξία:

Οι περισσότεροι ασθενείς με παραοισοφαγοκήλη είναι ηλικιωμένοι αν όχι υπερήλικες. Συνήθως είναι υψηλού κινδύνου για τόσο περίπλοκα χειρουργεία. Σ αυτές τις περιπτώσεις μπορούμε να καταφύγουμε στην γαστροπηξία. Και πάλι είναι λαπαροσκοπική επέμβαση υπό γενική αναισθησία. Όμως αντί για εκτεταμένες αποκολλήσεις και πλήρη αποκατάσταση της ανατομίας του στομάχου, απλά το έλκουμε προς την κοιλιά ώστε να ευθειαστεί και να μην κινδυνεύει με συστροφή και νέκρωση. Το καθηλώνουμε με πολλαπλές ραφές μεταξύ στομάχου και διαφράγματος, ή στομάχου και πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος.

Η επέμβαση είναι πολύ γρήγορη στα σωστά χέρια. Δεν διορθώνει πλήρως την ανατομία, αλλά μετατρέπει μια μεγάλη παραοισοφαγοκήλη με πιθανότητα θανατηφόρων επιπλοκών, σε μια απλή διαφραγματοκήλη. Μετεγχειρητικά προκαλούνται πολύ λιγότερα προβλήματα και δεν υπάρχει κινδύνους για τη ζωή του ασθενούς. Ταυτόχρονα με τη διενέργεια μιας πολύ γρήγορης επέμβασης, και με την πολύ μικρότερη διάρκεια αναισθησίας, μειώνεται ο χειρουργικός κίνδυνος για τον υπερήλικα ασθενή, και αυξάνεται η πιθανότητα ταχύτατης επιστροφής στο σπίτι.